申請書一覧
健診関係
| No. | 届出・申請書類 | 申請書 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 健診利用申込書・受診券 | Excel | ||
| 2 | 東振協生活習慣病健診申込書 | Excel | ||
| 3 | 特定健康診査受診券申込書 | Excel | ||
| 4 | 東振協脳ドック利用申込書・受診券 | Excel | ||
| 5 | 健康診断補助金交付申請書 | Excel | ||
| 6 | 健康診断受診者名簿（補助金申請用） | Excel | ||
| 7 | 健康調査票（40歳以上） | Excel | ||
| 8 | インフルエンザ予防接種補助金交付申請書 | Excel | ||
| 9 | インフルエンザ予防接種者名簿（補助金申請用） | Excel | ||
保養所・健康づくり関係
| No. | 届出・申請書類 | 申請書 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 10 | ラ・ボーテ伊東利用申込書・承認書 | Excel | ||
| 11 | 軽井沢山荘ル・カカナ利用申込書・承認書 | Word | ||
| 12 | 湯本富士屋ホテル利用申込書・承認書 | Word | ||
| 13 | スパリゾートハワイアンズ施設入場券申込書 | Word | ||
| 14 | ゴルフ場施設利用補助金交付申請書・別紙 | Excel | ||
| 15 | スキー場施設利用補助金交付申請書 | Excel | ||
適用関係
| No. | 届出・申請書類 | 申請書 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 16 | 被保険者資格取得届 | Excel | 記載例 | |
| 17 | 被保険者資格喪失届 | Excel | 記載例 | |
| 18 | 被扶養者（異動）届 | Excel | 記載例 | |
| 19 | 申立書 | Excel | ||
| 20 | 被保険者報酬月額変更届 | Excel | 記載例 | |
| 21 | 被保険者報酬月額算定基礎届総括表 | Excel | ||
| 22 | 被保険者報酬月額算定基礎届 | Excel | ||
| 23 | 被保険者賞与支払届総括表 | Excel | ||
| 24 | 被保険者賞与支払届 | Excel | 記載例 | |
| 25 | 産前産後休業取得者申出書／変更（終了)届 | Excel | 記載例 | |
| 26 | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | Excel | 記載例 | |
| 27 | 育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届 | Excel | 記載例 | |
| 28 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | Excel | 記載例 | |
| 29 | 被保険者・被扶養者住所届 | Excel | 記載例 | |
| 30 | 氏名・生年月日等変更（訂正）届 | Excel | 記載例 | |
| 31 | 資格確認書(再)交付申請書 | Excel | 記載例 | |
| 32 | 資格確認書滅失届 | Excel | 記載例 | |
| 33 | 資格確認書回収不能届 | Excel | 記載例 | |
| 34 | 資格情報のお知らせ再交付申請書 | Excel | 記載例 | |
| 35 | 資格情報のお知らせ滅失届 | Excel | 記載例 | |
| 36 | 高齢受給者証（再）交付申請書 | Excel | 記載例 | |
| 37 | 高齢受給者証滅失届 | Excel | 記載例 | |
| 38 | 限度額適用認定申請書 | Excel | 記載例 | |
| 39 | 限度額適用認定証滅失届 | Excel | 記載例 | |
| 40 | 特定疾病療養受領証交付申請書 | Excel | ||
| 41 | 特定疾病療養受領証滅失届 | Excel | ||
| 42 | 後期高齢者障害認定届 | Excel | ||
| 43 | 介護保険適用除外届 | Excel | ||
| 44 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | Excel | ||
| 45 | 任意継続被保険者資格喪失申出書 | Excel | ||
| 46 | 事業所関係変更(訂正)届 | Excel | 記載例 | |
| 47 | 適用事業所名称・所在地変更届 | Excel | ||
| 48 | 二以上事業所勤務届 | Excel | 記載例 | |
| 49 | 被保険者区分変更届 | Excel | ||
| 50 | 任意特定適用事業所 申出書/取消申出書 | Excel | ||
| 同意書(単票用) | ||||
| 同意書(連名用) | ||||
| 51 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | Excel | ||
給付関係
| No. | 届出・申請書類 | 申請書 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 52 | 療養費支給申請書 | Excel | 記載例 | |
| 53 | 療養費支給申請書(はり・きゅう施術者記入用) | Excel | ||
| 54 | 療養費支給申請書(あんま・マッサージ施術者記入用) | Excel | ||
| 55 | 海外療養費同意書 | Excel | ||
| 56 | 傷病手当金請求書 | Excel | 記載例 | |
| 57 | 負傷原因届（療養費、傷病手当金添付用） | Excel | ||
| 58 | 出産手当金請求書 | Excel | 記載例 | |
| 59 | 出産育児一時金請求書 | Excel | 記載例 | |
| 60 | 健康保険等加入状況の申告 ※出産日の前後6か月以内に他の健康保険等に加入していた(いる)場合 |
Excel | ||
| 61 | 埋葬料（費）請求書 | Excel | 記載例 | |
| 62 | 高額療養費支給申請書 | Excel | ||